Displasia de cadera en desarrollo - Ortopedia infantil

Introducción

La displasia de cadera se puede identificar como aquella alteración morfológica a nivel de la articulación coxofemoral, fundamentalmente de la cavidad articular, debida bien sea a un condicionamiento primario asociado con alteración en el desarrollo tanto prenatal como posnatal, o a un estado secundario dado por incongruencia coxofemoral dependiente de laxitud fibrocartilaginosa que implica la subluxación/luxación articular. 

En términos generales, la displasia de cadera se diagnostica en la época perinatal a expensas del reconocimiento de un compromiso en el desarrollo de la cadera en la vida in útero. La precocidad de este diagnostico tiene relevancia para el aparte terapéutico ya que ello implica un mejor desenlace resolutivo. Sin embargo, no puede dejarse de lado que en ciertos casos el condicionamiento articular puede persistir y/o aumentar si el trato ofrecido no es adecuado e idóneo. Adjunto a ello, importante considerar que el desarrollo de la cadera se extiende más allá del periodo perinatal, por lo cual durante el crecimiento del menor es importante la evaluación constante del estado de la cadera ya que si se presenta displasia, esta puede permanecer e incluso empeorar, y en dado caso de que no se haya identificado previamente la alteración, es factible que en cualquier momento del desarrollo el niño debute con esta.

Desarrollo normal de la cadera y periodos críticos que pueden comprometerlo

El marco embriológico es fundamental para el objetivo de comprender adecuadamente la etiopatogenia ligada a las alteraciones del desarrollo de la cadera; de ahí surge la necesidad de introducir brevemente el proceso del desarrollo normal de la cadera, tanto a nivel intrauterino, como en el contexto ex útero. Es fundamental considerar que la articulación de la cadera (coxofemoral) esta conformada por la cavidad acetabular – dada por la unión del ilion, el isquion y el pubis gracias al cartílago trirradiado –, la cabeza femoral y una serie de estructuras fibrocartilaginosas que le aportan el soporte necesario a la unión de este par de estructuras.

Hacia la cuarta semana de la gestación, el embrión presenta cuatro (4) evaginaciones en su porción ventral, las cuales van a establecerse como los primordios de las extremidades corporales. Ya en la semana siete (7) de la gestación, tales excresencias de tejido celular mesenquimatoso se tornan en moldes cartilaginosos que para el caso de los miembros inferiores se debe resaltar que de las porciones proximales de estos surgirá los constituyentes de la articulación coxofemoral. Una vez inicia la octava semana de vida intrauterina, ya el feto expone una base rudimentaria del acetábulo (disco) y de la cabeza femoral (maso). La progresión en el desarrollo de estas formas básicas permite destacar que una vez se cumplen las once (11) semanas de la gestación, la cabeza del fémur se torna esférica y aparecen el cuello femoral y el trocánter mayor; adicional a ello, el fémur se presenta en anteversión de cinco (5) a diez (10) grados (°), las estructuras musculoesqueléticas y los ligamentos se aprecian claramente definidos y el acetábulo denota una anteversión de cuarenta (40) grados (°) determinada por la rotación interna que asumen las caderas. Es en este momento donde la estabilidad y la flexibilidad máxima de la cadera se aprecian, específicamente por la posición en flexión, abducción y rotación externa de esta. La anteversión femoral progresa hasta alcanzar los treinta y cinco (35) grados (°) en el nacimiento.

Al momento de nacer, una buena porción tanto del acetábulo como de la cabeza del fémur permanecen aun en desarrollo. Esta condición de crecimiento es principalmente favorecida por la persistencia del del cartílago trirradiado ya que es la estructura que aúpa el posterior crecimiento acetabular y femoral.

Diversos factores pueden comprometer el adecuado desarrollo de la cadera y por ende su estabilidad (factores de riesgo): influencia genética, el sexo (femenino), la hiperlaxitud capsulo-ligamentosa, las posturas anormales del feto (podálico), el embarazo múltiple, malformaciones uterinas y el ser primogénito. Anexo a su mención, es importante rescatar que hay periodos críticos durante la etapa prenatal asociados con incremento del riesgo de perdida de la estabilidad de la cadera.

• Durante la semana doce (12) puede darse rotación interna de los miembros inferiores, debilitamiento de los ligamentos y/o de la capsula articular e insuficiencia estructural del reborde acetabular (labrum).
• En la semana dieciocho (18) se presenta un desarrollo muscular superior en contraste con el estado de los medios de soporte pasivos de la cadera, destacando que esta puede luxarse hacia anterior por acción del conforme muscular ilio-psoas. 
• Previo al nacimiento, una postura fetal anormal con presentación pélvica y rodillas en extensión se asocia con riesgo de que el feto sea sometido a fuerzas mecánicas que favorezcan la luxación de la cadera.

Clasificación 

La displasia de cadera se clasifica en dos (2) grandes apartes acorde a los criterios propuestos por “Wynne-Davies”. Por un lado, se presenta la displasia asociada a laxitud ligamentosa articular (mayor frecuencia de avistamiento), la cual puede identificarse expeditamente, expone un trato sencillo y el pronostico tiende a ser bueno. En contraposición, se resalta la displasia teratológica/atípica la cual denota predisposición genética y se caracteriza por displasia acetabular, pobre reconocimiento a temprana edad, insuficiente respuesta al manejo y sombrío pronostico, específicamente porque tiende a no ser reducible. 

Con respecto al primer grupo de clasificación, este a su vez puede subdividirse en diferentes niveles acorde al grado de severidad que implique la alteración en el desarrollo de la cadera.

• La cadera inestable/inmadura se caracteriza por una apariencia imagenológica normal acompañada de laxitud de sus estructuras la cual la predispone a luxarse. Si la cadera llega a luxarse, tiende a reducirse y a estabilizarse de manera espontánea.
• Los casos de displasia simple son dados por una cadera con apariencia clínica normal que no expone inestabilidad, pero a través de los exámenes imagenológicos se describen hallazgos que no satisfacen los criterios de normalidad. 
• La subluxación de cadera se identifica como la perdida parcial de las relaciones articulares de está, caracterizándose la laxitud de los tejidos blandos. 
• La luxación de cadera corresponde a ser la perdida completa de las relaciones articulares de esta, lo cual favorece que el reborde acetabular (labrum) se interponga entre la cabeza femoral y la fosa acetabular.

Examen físico y diagnóstico

Diagnosticar los casos de displasia de manera temprana es imperativo para poder iniciar un manejo adecuado y sencillo que permita prevenir complicaciones a largo plazo y perdida de la calidad de vida de las personas afectadas. La alteración de la anatomía articular a nivel de la cadera promueve cambios que implican mal cubrimiento de la cabeza femoral y/o inestabilidad de esta, fomentando un desgaste prematuro de las estructuras cartilaginosas y la inminente progresión a una artrosis a temprana edad. Esta última condición se asocia con un estado dramático caracterizado por la perdida de la capacidad funcional articular adecuada. 

De esta premisa parte el objetivo de un diagnóstico temprano – entre el tercer y el cuatro mes de vida – ya que el adecuado trato en menores de seis (6) meses permite corregir la displasia con un alto nivel de efectividad.

En el contexto clínico, los cuadros de displasia de cadera no tienden a exponer una sintomatología clara en los menores, pero su no diagnostico puede implicar para la adolescencia y/o la adultez la aparición de alteraciones de la marcha dadas por presencia de dolor y limitación del movimiento.

Resulta primordial la evaluación del grado de laxitud ligamentaria del niño, específicamente porque un mayor grado de elasticidad implica una mayor tasa de probabilidad de que pueda cursar con inestabilidad articular y aparición de displasia de cadera. Siempre se debe considerar el examen de los arcos de movimiento, principalmente de la abducción ya que su limitación puede ser indicio de la presencia de displasia. La determinación del grado de anteversión femoral es otra connotación que debe evaluarse al momento de buscar la presencia de inestabilidad articular, fundamentalmente porque una anteversión por encima de sesenta (60) grados (°) da pie para identificar una pobre estabilidad. 

Es importante la practica de pruebas como las de Ortolani o Barlow para reconocer/descartar posibles caderas luxadas. El orden de su práctica es el acuñado a continuación:

• La maniobra de Ortolani evalúa si una cadera se presenta luxada, fundamentalmente porque su ideal implica la reducción de esta misma. 

• La prueba de Barlow, por el contrario, tiene como propósito la provocación de una luxación al intentar aducir el miembro inferior evaluado más allá de la línea media, es decir, estudiar cual cadera puede considerarse potencialmente luxable. 

La ecografía es una técnica imagenológica que permite diagnosticar de manera precoz y fácil cualidades que sugieran displasia de cadera. Este examen favorece el reconocimiento de estructuras no osificadas ya que admite diferenciar los componentes cartilaginosos (acetábulo – cabeza femoral) de aquellos fibrosos (rodete acetabular) y musculares. Adicional a ello, da evidencia del núcleo de osificación óseo de la cabeza femoral tiempo antes de que este sea identificable a nivel radiológico.  

Se recomienda que esté estudio sea practicado entre las dos (2) y las cuatro (4) primeras semanas de vida de los niños – especialmente si el examen físico es anormal o cuentan con factores de riesgo – dado que antes de las dos (2) semanas es posible que se den falsos positivos por inmadurez fisiológica y laxitud de tejidos blandos. Con el examen lo que se busca es evidenciar una cadera madura con un ángulo “Alfa” mayor a sesenta (60) grados (°) y un ángulo “Beta” menor a cincuenta y cinco (55) grados (°). 

Desde el aparte radiológico, este examen se implementa entre los tres (3) y los cuatro (4) meses de edad – haya o no factores de riesgo – como método de tamización con el objeto de evidenciar modificaciones displásicas de manera temprana; también ayuda en el proceso de seguimiento terapéutico y es el examen principal para el diagnóstico tardío. La imagen debe tomarse anteroposterior con el menor en decúbito supino presentando sus miembros inferiores en extensión no forzada y las rotulas en posición neutral. Existen diversos elementos diagnósticos que pueden sugerir la presencia de displasia; en este aparte deben destacarse cualidades numéricas y cualidades morfológicas. 

• En el grupo numérico destaca el índice/ángulo acetabular – el cual debe ser menor de treinta (30) grados (°) al nacimiento – o el índice de Smith – idealmente debe ser inferior a 0,85 –.
• Dentro del grupo morfológico se cuenta con la línea de Calvé (línea ilio-femoral) y con la línea de Menard-Shenton (línea cérvico-obturatriz), las cuales siempre deben resaltar por mantener su continuidad. También debe valorarse la presencia y la calidad de la “imagen en gota de lagrima”.

El compromiso de uno (1) o más de los índices en compañía de alteraciones morfológicas es indicativo de cadera inmadura y/o displásica. También debe valorarse que la imagen radiológica permite clasificar el estado de la cadera a partir de la ubicación del centro de osificación de la cabeza del fémur (clasificación de Tönnis). 

Tratamiento

El manejo de la displasia de cadera puede subdividirse acorde al grado de severidad que esta presente. El enfoque principal de este se centra en la pronta adecuación del régimen con ortesis, específicamente con arnés de Pavlik en posición de noventa (90) grados (°) de flexión de cadera y cincuenta (50) grados (°) de abducción de esta.

Para los casos de displasia simple, se debe iniciar arnés de Pavlik permanente por al menos veintitrés (23) horas continuas, dejando una (1) hora para aseo y movilización de extremidades. Este proceder debe permanecer por tres (3) meses y una vez finalice el ciclo se debe realizar una radiografía de cadera para controlar el estado articular. Si se evidencia normalización, se continua con otro trimestre con arnés de Pavlik, pero en esta ocasión se va disminuyendo progresivamente el tiempo de inmovilización hasta que solo sea de uso nocturno (doce [12] horas). El fin de los segundos tres (3) meses requiere de un nuevo control radiográfico y del paso de arnés a férula de Milgram.

En el caso de las displasias de cadera con subluxación/luxación, el manejo por el que se opta en primera instancia es con arnés de Pavlik por veinticuatro (24) horas por seis (6) semanas continuas. Una vez se cumple el tiempo, se realiza evaluación física e imagenológica buscando comprobar estabilización de la articulación. Si se evidencia una cadera estable, así permanezca displásica, se continua con el protocolo de la displasia simple, mientras que, si persiste la subluxación/luxación, se debe realizar reducción cerrada de cadera con inmovilización con yeso por al menos tres (3) meses, disponiendo las caderas en flexión a noventa (90) grados (°) y en abducción a cuarenta y cinco (45) grados (°).

Bibliografía

Guia de practica clínica - Catedra de ortopedia infantil - Hospital infantil de San Jose - Gabriel Ochoa Del Portillo